Médicaments

Les antiagrégants plaquettaires

Qu’est ce qu’une plaquette ?

Le sang est composé de liquide (plasma) et de cellules qui ont chacune de propriétés différentes. Il y a 2 grandes familles de cellules : les globules rouges (ou hématies transportant l’oxygène aux organes), les globules blancs (ou leucocytes en charge des défenses contre les agressions virales et microbiennes) et les plaquettes (responsables de la création d’un caillot et cas de saignement).

Pour exemple, en cas de coupure la plaquette est la cellule qui organise la création du caillot permettant de coaguler et donc d’éviter l’hémorragie. Le même phénomène peut se produire à l’interieur de l’organisme et un caillot riche en plaquettes peut obturer une artère ou une veine.

Quel est le role de la plaquette dans l’infarctus du myocarde ?

Tout débute par une érosion ou une rupture de plaque d’athérome. L’artère est recouverte d’une surface (endothelium) permettant une circulation fluide et harmonieuse du sang à l’intérieur des vaisseaux sans coagulation.
Lorsqu’il existe de l’athérome coronaire, l’endothelium est altéré et n’assure plus correctement ses fonctions, et le sang au lieu de couler sans adhérer, se coagule à l’endroit de cette érosion ou rupture. Le caillot sanguin organisé autour de la plaquette bouche progressivement l’artère et il y a risque d’infarctus.

Qu’est ce qu’un antigrégeant plaquettaire ?

Il s’agit d’un médicament à prendre par la bouche qui a pour proprieté de diminuer l’agrégation des plaquettaires. Son chef de file est l’aspirine qui a plusieurs noms commerciaux. D’autres molécules sont également disponibles comme le Clopidogrel ( = Plavix ) , la Ticlopidine (Ticlid). D’autres antiagrégants sont actuellement en cours de développement et seront prochainement commercialisés.

Les anticoagulants

Les médicaments qui fluidifient le sang nécessitent un suivi régulier du taux de coagulation.

Les traitements anticoagulants sont destinés à empêcher la formation de caillots sanguins. Ce sont donc des traitements potentiellement dangereux en cas de surdosage, avec un risque d’hémorragie parfois fatale. Pour cette raison, un traitement anticoagulant doit faire l’objet d’une surveillance médicale attentive.

Qu’est-ce qu’un traitement anticoagulant ?

Les traitements anticoagulants (également appelés « fluidifiants du sang ») visent à empêcher la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (la thrombose) afin de prévenir des maladies graves où ces caillots migrent et bouchent de petits vaisseaux, par exemple dans les poumons (embolie pulmonaire) ou le cerveau ( AVC ).

Qui a besoin d’un traitement anticoagulant ?

Les traitements anticoagulants sont prescrits en cas de phlébite (l’inflammation d’une veine avec formation de caillots), d’embolie pulmonaire ou cérébrale, de certains infarctus du myocarde, chez les personnes qui ont certains troubles du rythme cardiaque (qui peuvent favoriser la formation de caillots), ainsi que chez les personnes qui ont une valve cardiaque artificielle.

De plus, un traitement anticoagulant peut être prescrit aux personnes temporairement immobilisées (par exemple après une fracture de la jambe ou après une opération) pour éviter que l’immobilisation ne soit à l’origine de la formation d’un caillot (le sang circulant moins bien dans la jambe immobilisée).

Quels sont les traitements anticoagulants ?

Il existe deux familles d’anticoagulants.

- Les anticoagulants injectables, qui sont utilisés pour une action rapide (par exemple lorsqu’une embolie est diagnostiquée), pour une durée de traitement limitée et en milieu hospitalier.

- Les anticoagulants par voie orale : les plus courants et les plus anciens sont les antivitamines K ou AVK. Ils sont utilisés dans le traitement ou la prévention d’un accident thromboembolique (l’obstruction d’une veine par un caillot), lorsqu’un traitement anticoagulant est nécessaire pour une longue durée, voire pour toute la vie. Ces médicaments agissent en bloquant partiellement l’activité de la vitamine K, une vitamine indispensable à la coagulation du sang. Ces anticoagulants sont indiqués dans la prévention des accidents thromboemboliques après une chirurgie pour prothèse de hanche ou de genou et dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies chez les patients souffrant d’un trouble du rythme particulier, nommé fibrillation auriculaire non valvulaire.

Le plus souvent, l’anticoagulant oral est prescrit en relais du traitement par anticoagulant injectable (héparine). L’effet des anticoagulants oraux est progressif et devient maximal au bout de quelques jours. Les injections d’héparine sont donc poursuivies pendant quelques jours (en général après une dizaine de jours) et peuvent être suspendues quand le traitement oral est équilibré.

 Comment surveille-t-on le traitement par anticoagulants ?

Parce que les traitements anticoagulants mal dosés peuvent provoquer des hémorragies, il est indispensable que les personnes qui les prennent soient soigneusement suivies pour dépister tout traitement inadapté (sous-dosage ou surdosage).

Lorsqu’une personne prend des médicaments anticoagulants par voie orale (AVK), il est indispensable de surveiller régulièrement la capacité de son sang à coaguler. En effet, un médicament trop dosé fait courir le risque d’une hémorragie potentiellement mortelle et un traitement sous-dosé expose à la formation de caillots sanguins et à l’apparition des complications qu’ils peuvent provoquer.

L’efficacité d’un traitement par AVK varie selon les patients et, chez un patient, selon certains facteurs (prise d’autres médicaments, autres maladies présentes, alimentation, etc.). Il est donc est nécessaire de trouver, pour chaque patient, la dose efficace et sûre en mesurant, sur une prise de sang, la capacité du sang à coaguler. L’efficacité des AVK est contrôlée en mesurant l’INR (International Normalized Ratio), un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang.

Chez une personne sans traitement, l’INR est de 1. Chez les personnes qui prennent un traitement anticoagulant par AVK, l’INR est augmenté : plus il est élevé, plus le sang met du temps à coaguler. Lorsque l’INR est supérieur à 5, le risque d’hémorragie est réel.

Pour chaque patient, en fonction de sa maladie, une fourchette de valeurs cibles pour l’INR est fixée. Par exemple, un patient qui reçoit des AVK parce qu’il porte une valve cardiaque artificielle doit avoir un INR situé entre 3 et 4,5, l’idéal étant la valeur médiane (3,7). Pour un patient qui a eu un infarctus du myocarde, l’INR doit se situer entre 2 et 3, idéalement 2,5.

En début de traitement, des contrôles fréquents sont effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur souhaitée et qu’il reste stable. Ensuite, la mesure de l’INR sera faite régulièrement, en général une fois par mois.

Le rythme du contrôle est généralement mensuel, mais il arrive que des examens plus fréquents soient indispensables, en particulier lorsque un médicament supplémentaire vient d’être prescrit par le médecin (ce qui peut modifier l’INR).

Le plus souvent, les patients prennent leur AVK le soir (les AVK doivent pris chaque jour à la même heure). Dans ce cas, la prise de sang pour mesurer l’INR doit être faite le matin (il n’est pas nécessaire d’être à jeun). Le résultat est communiqué dans la journée. Attention, même si l’INR n’est pas dans les valeurs acceptables, il ne faut jamais modifier la posologie d’un traitement anticoagulant sans l’avis du médecin !

En cas d’intervention chirurgicale il faut avertir l’anesthésiste de la prise d’anticoagulants, qui devront etre arrêtés et remplacés par des anticoagulants par voie injectable.

Pourquoi prendre des antiagrégeants plaquettaires après la pose d’un stent ?

Lorsqu’on implante un stent dans une coronaire, on crée une altération de l’endothelium coronaire. Ainsi les plaquettes ont tendance à coaguler au contact du stent, jusqu’à ce que la surface coronaires soit correctement cicatrisée et que l’endothelium retrouve ses propriétés propres. Pour un stent métallique classique, la cicatrisation demande entre 4 et 6 semaines. Pour un stent enrobé de medicaments (stents actifs), la cicatrisation est longue (environ 6 mois)

Ainsi, si vous etes porteur d’un stent métallique il vous faut 2 antiagrégeants plaquettaires (en général Aspirine et Clopidogrel) pendant 4 à 6 semaines. Par contre si vous avez un stent actif, il vous faut plusieurs mois de traitement.

Faut il les prendre tous les jours ?

Oui, c’est indispensable. Il ne faut jamais interrompre ces traitements sans avis médical.

Après la pose d’un stent à l’ICPS, vous sortez avec une carte de porteur de stent indiquant la durée prévue de ces traitements.

Quels types d’effets secondaires peut on attendre et comment reagir ?

Il s’agit d’un traitement extrémement bien toléré, mais quelques effets secondaires peuvent survenir qui en général, découlent des bénéfices qu on en attend : saignements des gencives, ,bleus plus fréquents… Plus rarement, on observe des allergies cutanées qui peuvent aprés une consultation médicale nécéssiter l’arrêt d’un des 2 traitements. Il peut aussi y avoir des intolérances gastriques (brulures d’estomac ou reflux acide) qui se resolvent très bien après des traitements d’appoint.

En cas d’effet secondaire possible, il ne faut surtout pas arrêter ses traitements mais consulter son médecin dans les plus brefs délais.

Combien de temps faut il les garder ?

Cela depend du type de stent dont vous etes porteurs. Tout est indiqué sur votre carte de porteur de stent (type de stent et durée prévue du traitement)

Comment arrêter ?

Lorsque vous arrivez à la fin prévue du traitement anti agrégeant, il ne faut pas interrompre de vous même le traitement, mais aiguillé par votre cardiologue qui choisira d’interrompre une des molécules(en général le Plavix) progressivment ou d’un jour sur l’autre.

Quoiqu’il en soit il faut conserver à vie d’une des 2 molécules antiagrégantes plaquettaires (en général l’aspirine à faible dose) Mon chirurgien ou mon dentiste me demande d’arrêter les antiagragéants en vue d’une opération. Que dois je faire ?

Si vous devez bénéficier d’une chirurgie générale, vous irez consulter un anésthésite avant et il faut lui montrer votre carte de porteur de stent et il avisera en fonction des recommandations actuelles . si cette chirurgie intervient trop tôt par rapport à la pose de votre stent, on peut etre améner à décaler votre intervention si celle-ci n’est pas urgente.

Pour ce qui concerne une intervention dentaire, montrer lui votre carte de porteur de stent et il vous proposera normalement de vous mettre en relation avec votre cardiologue qui avisera.